Im Jahr 2020 ist eine 72 Jahre alte Patientin in einem Krankenhaus in Bielefeld gestorben – an einer falschen Medikamentendosierung. Auch zuvor im Krankenhaus in Herford war das Medikament schon falsch dosiert worden. Das Amtsgericht Bielefeld hat nun den Prozess gegen zwei Ärzte ohne Urteil und gegen Zahlung von je 10000 Euro eingestellt, berichtet der WDR am 03.02.2025:
https://www1.wdr.de/nachrichten/westfalen-lippe/prozess-falsche-medikation-herford-100.html

Was ist damals passiert?

Dass der Fehler wahrscheinlich nicht nur diesen beiden Ärzten ursächlich anzulasten ist, vermutet der Autor des WDR-Artikels. Das Medikament der Patientin, die wegen eines Unfalls eingeliefert worden war, war ein Rheuma-Mittel, das sie lange schon nahm – und das wöchentlich gegeben wird. Das aber hat nicht im Medikamentenplan gestanden – wohl aber groß auf der Verpackung. Der bundeseinheitliche Medikamentenplan enthält nämlich kein Kästchen, in dem man eine wöchentlich einmalige Medikamentengabe ankreuzen könnte. Der Sachverständige des Gerichts, so ist im WDR-Artikel zu lesen, moniert das als eine Schwachstelle des Programms, ja sogar als einen Programmfehler.  

Darüber aber lässt sich streiten. Keine Frage – der Fehler lag im Medikamentenplan. Und er war tödlich. Doch eine Software, die jeden besonderen und anderen Fall, jede andere Möglichkeit und Verschiedenheit, innerhalb eines Rasters abbildet, wird mutmaßlich nicht nur sehr groß und unübersichtlich, sie lässt wahrscheinlich letztendlich immer noch weitere Möglichkeiten außer Acht. Eine wöchentliche Medikamentengabe entspricht eben nicht dem Standardmuster von „morgens, mittags, abends“. Die Frage lautet, wie weit ein Ankreuzraster im Medikamentenplan ausgebildet werden müsste oder sollte. Bis zur letzten Besonderheit? Schafft das nicht noch mehr falsche Sicherheiten? Denn eins ist sicher: So ein Medikamentenplan muss von irgendeinem Verantwortlichen doch kritisch gelesen und geprüft werden.

Der Fehler, der sowohl in Herford als auch in Bielefeld passiert ist, war womöglich nicht ein Fehler der Software. Es gibt immer ein Cave-Feld, in das Besonderheiten eingegeben werden können und müssen. An dieser Stelle hätte es zwingend eines Eintrags bedurft, dass dieses Medikament nur einmal wöchentlich gegeben wird. Dass dieser Eintrag nicht stattgefunden hat, hätten gewiss mehrere Personen bemerken können und müssen.

(Und eine andere Wahrheit ist gewiss: Je feingliedriger ein Medikamentenplan wird, je seltener das Cave-Feld gebraucht wird, desto weniger werden Ärzte und Pfleger im Kopf haben, dass das Ausfüllen des Cave-Felds eine Notwendigkeit ist.)

Apropos Softwarefehler: Der Medikationsplan ist ein bundeseinheitliches Formular, das nach § 31a SGBV eingeführt worden als Anspruch des Versicherten. Das Formular ist für alle Institutionen und Softwarehersteller stets gleich.

Den bundesweit einheitlichen Mustermedikationsplan kann man sich auf der Seite der KBV ansehen, die auch umfassend über den bundeseinheitlichen Medikationsplan informiert:
https://www.kbv.de/html/medikationsplan.php
Unten auf dieser Seite finden Sie Dokumente und Quellen, auch den Medikationsplan, als PDF zum Download bereitgestellt:
https://www.kbv.de/media/sp/Medikationsplan_Beispiel_2023.pdf