Neue Perspektiven für digitale Formulare durch
die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und das elektronische Rezept

Köln, 25.10.2021 Dr. Uwe Eissing

Die Laborüberweisung auf Papier dient als schriftlicher Auftrag und als Beweis­dokument für gerichtliche Auseinanderssetzungen oder Prüfverfahren der Kassenärztli­chen Vereinigung. Mit der Unterschrift des überweisenden Arztes erlangt der Aus­druck des Laborscheins den Status einer Urkunde und gilt vor Gericht als Beweis. Die Ablösung des Papierausdrucks durch ein elektronisch signiertes Dokument hat rechtliche Voraussetzungen, die durch die Änderungen der §§ 126a und 127 BGB bereits seit längerem vorliegen. Dennoch ist die Umstellung der Arbeitsab­läufe in der Arztpraxis und im Labor auf den Einsatz der qualifizierten elektronischen Signatur eher zögerlich zu nennen. Ein Grund ist sicher­lich, dass die vorhandenen Arbeitsab­läufe mit dem Papierausdruck und dem Ein­scannen des PDF417-Barcodes zu gut funktionieren. Ein anderer Grund ist darin zu finden, dass die erforderliche Infra­struktur in der Arztpraxis nicht nur verfügbar, son­dern auch alltagstauglich verfügbar sein muss.

Mit der Einführung der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) und dem elektronischen Rezept (eRezept) ändern sich die Bedingungen in der Arztpraxis grundlegend. Die für eine qualifizierte elektronische Signatur erforderliche Infra­struktur mit zertifizierten Kartenlesern, den Signaturkarten und der entsprechenden Zertifikatsinfrastruktur steht nun bereit. Die Konnektoren, die in jeder vertragsärzt­lich tätigen Arztpraxis vorhanden sind, dienen als Signaturinstanz und mit der Sta­pelsignatur und der Komfortsignatur stehen Verfahren bereit, die es dem Arzt er­möglichen, im laufenden Arbeitsalltag die qualifizierte elektronische Signatur an­zuwenden. Insbesondere das eRezept wird aufgrund seiner Häufigkeit dann im ersten Quartal 2022 alle noch bestehenden Probleme in den Abläufen und der Technik schonungslos aufdecken, so dass zum Ende des ersten Quartals nur noch wenig Ar­gumente übrig bleiben, die elektronische Signatur nicht einzusetzen.

Wie kann die qualifizierte elektronische Signatur bei der Laborüberweisung zum Einsatz kommen?

Betrachten wir zunächst die rechtlichen Rahmenbedingungen, wie sie in der „Ver­einbarung über die Verwendung digitaler Vordrucke in der vertragsärztlichen Ver­sorgung (Vordruck-Vereinbarung digitale Vordrucke)“ vom 01.07.2020 in der aktu­alisierten Fassung vom 01.07.2021 festgestellt sind. Neben eAU und eRezept sprechen die Vertragsparteien ausdrücklich in § 4 „Digitale Vordrucke“ auch den „Überweisungsschein für Laborato­riumsuntersuchungen als Auftragsleistung (Vor­druck e10)“ an.

In § 4.10.1 heißt es: „Als Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen kann das Muster 10 digital verwendet werden.“ Dazu stellt dann § 4.10.3 ergänzend fest: „Der Vordruck ist im Format PDF/A nach § 2 Absatz 3 Nummer 1 zu erstellen.“ Damit sind zwei Vorgaben gemacht. Das Muster 10 kann digital verwendet werden, der Vordruck dazu ist im Format PDF/A zu erstellen. Der Rückbezug auf § 2 ver­weist auf eine Änderung im Umgang mit digitalen Mustern, denn in § 2 Absatz 3 wird nun unterschieden zwischen zwei Verfahren: „Digitale Vordrucke sind entwe­der im Format 1. PDF/A oder 2. als FHIR-Bundle“ zu erstellen. Neu ist das FHIR-Bundle^[1], und es prägt die technische Umsetzung der digitalen Formulare der eAU und des eRezepts.

Maßgebend sind zunächst für beide Verfahren – PDF/A und FHIR – die „Vorgaben des Technischen Handbuchs und seiner vordruckspezifischen technischen Anlagen“. Im Weiteren beschreiben die Vertragspartner dann die neue Form digitaler Formu­lare: „Sofern in § 4 nichts Abweichendes bestimmt ist, sind digitale Vordrucke als XML-Datensatz (im FHIR-Standard) gemäß Nummer 2 zu erstellen. Die Visualisie­rung der Daten nach Nummer 2 erfolgt über XML-Stylesheets, die durch den GKV-SV erstellt werden. Diese werden in der Sammlung digitale Muster veröffentlicht und sind in der vertragsärztlichen Versorgung verbindlich anzuwenden sind [sic!]. Das Layout der Stylesheets orientiert sich an den Vorgaben der Anlage 2 BMV-Ä.“

Auch hinsichtlich des Signiervorgangs haben die Vertragsparteien in § 2 Absatz 4 detaillierte Hinweise gegeben: „(4) Sofern in § 4 nichts Abweichendes bestimmt ist, sind digitale Vordrucke qualifiziert elektronisch mittels elektronischem Heilberufs­ausweis (eHBA) zu signieren; wenn die Signierung mit den Komponenten der Tele­matik-Infrastruktur aus technischen Gründen oder aus anderen Gründen, die nicht in der Verantwortung des Vertragsarztes liegen, nicht möglich ist, ist für diesen Zeit­raum die Signierung mittels SMC-B zulässig.“

Mit den dürren Worten der Vordruckvereinbarung zeichnet sich ein Richtungswech­sel ab. Mit den digitalen Mustern 6 (Überweisung Facharzt), 10 (Laborüberweisung) und 39 (Zytologie, Krebsfrüherkennung, Zervix-Karzinom) hatten die Vertragspar­teien vor vier Jahren eine technische Richtung eingeschlagen, in der das Konzept der Urkunde in elektronischer Form dem bisher gewohnten Schriftbild ähnelt. Die sei­nerzeit bereitgestellten digitalen Muster bildeten genau diese Sicht eines digitalen elektronischen und möglichst urkundenähnlichen Dokuments ab. Das Konzept für die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) beschreitet nun einen gänzlich anderen Weg. Die Vertragsparteien entscheiden sich mit den auf FHIR ba­sierenden Stylesheets für die Welt der HTML-Dokumente.^[2] Ein Weg, der dafür be­kannt ist, dass er keine urkundenartigen Dokumente generieren kann. Das PDF-Do­kument stammt aus den Anforderungen des graphischen Gewerbes und der Werbe- und Design-Agenturen, für die das Erscheinungsbild und die Druckqualität essen­zielle Bedeutung haben. Im Vergleich dazu befindet sich HTML – gelinde gesagt – am anderen Ende der Welt.

Abbildung 1: Als Beispiel dient hier eine eAU mit real 320 druckbaren Zeichen, die abhängig vom Datenformat über HL7, BDT, FHIR-XML und das Stylesheet für den Ausdruck eine erstaunliche Volumenausweitung erfahren. Der reale Datengehalt liegt im neuen Standard bei 2-3 Prozent.

Nun darf bei dem Konzept der elektronischen Arbeitsunfähigkeit eingewendet wer­den, dass der Vorgang der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit eine gerichtete Kommunikation darstellt, denn die Empfänger der Mitteilung sind mit dem Arbeit­geber und der Krankenkasse des Versicherten fest vorgeben. Der Ausdruck für die Hand des Patienten kann deshalb auch den Charme eines Kassenbons haben, denn um mehr dreht es sich hier nicht. Die qualifiziert elektronisch signierte Arbeitsunfä­higkeitsbescheinigung steckt als FHIR-Dokument in der Telematik-Infrastruktur. Die berechtigten Empfänger – Krankenkasse und Arbeitgeber – werden online infor­miert. Der Patient benötigt lediglich einen Beleg und nur für den Fall einer Störung gilt der Ausdruck. Aktuell erproben die Arztpraxen den Fall einer andauernden Stö­rung, denn noch tut sich in der Infrastruktur herzlich wenig.

Beim elektronischen Rezept ist die Sachlage etwas anders. Das Rezept kann in der Infrastruktur nur bereitgestellt werden. Erst der Patient entscheidet, wer und wann zum berechtigten Empfänger des Rezepts wird. Der Ausdruck des elektronischen Rezepts erfolgt deshalb auch nach einem anderen Verfahren. Lediglich das Layout des Ausdrucks wird detailliert beschrieben, und die Optik gibt dem Patienten in der Tat das Gefühl, ein Rezept in der Hand zu haben. Mit dem Einscannen der Data­matrix-Barcodes für die drei Medikamente eines Rezepts kann dann die Apotheke auf das elektronische Dokument zugreifen und die entsprechenden Buchungen ihrer­seits vornehmen.

Die DIMUS-Formulare von 2017 verfolgen mit dem PDF/A-Verfahren noch ein an­deres Konzept. Das digitale Muster ist nicht nur das zu signierendes Dokument, son­dern auch der Daten-Container zum Transfer der Auftragsdaten. Das DIMUS ist nicht nur bedruckt, sondern auch gefüllt, denn die bedruckten Daten stecken in Acro­forms-Feldern, die dann mit Hilfe der XML-Metadaten exakt wieder ausgelesen wer­den können. Im Grund steckt im DIMUS das Konzept eines sich selbst quittierenden Datencontainers. Dennoch sind auch im DIMUS die Unterschiede zum papiernen Muster 10 der Laborüberweisung deutlich. Dem digitalen Muster 10 fehlen die bei­den Barcodes mit der die Auftragsnummer und die Auftragsdaten ausgelesen werden können. Damit fehlt der Fallback für die Scanner im Auftragseingang, und das hat zur Folge, dass im Auftragseingang das DIMUS neben der manuellen Erfassung und dem Order-Entry als neuartiges drittes Eingangsverfahren zu behandeln ist. Das wie­derum hat dem Einsatz des digitalen Muster10 nicht gut getan.

Betrachten wir die aktuellen Verfahren im Auftragseingang eines Labors. Aus mei­ner Sicht gibt es drei Verfahren: die manuelle Erfassung, das Order-Entry und den DIMUS.

• 1. Manuelle Erfassung:
  Im manuellen Auftragsverfahren wird die Laborüberweisung auf Papier ge­druckt, entweder als Blankoformular oder auf Originalpapier des Labors. Das Leistungsverzeichnis mit den anforderbaren Leistungen liegt als Buch in der Arztpraxis vor. Das Ankreuzverhalten wird durch die Kästchen auf dem Originalschein gesteuert und durch die Profile, die in der Arztsoftware hin­terlegt sind. Etikettenrollen mit Auftragsnummern koppeln den Auftrags­schein mit dem Abnahmematerial.

• 2. Order-Entry:
  Im Order-Entry-Verfahren stellt das Labor Software-Komponenten bereit, die das zentrale Leistungsverzeichnis in der Arztpraxis verfügbar machen. Der Laborauftrag wird im LDT-Format erzeugt, Etiketten und Schein werden vor Ort ausgedruckt. Der Transfer des elektronischen Auftrags in das Labor er­folgt über das Order-Entry-System.

• 3. DIMUS:
  Der DIMUS von 2017 stellt sich als ein drittes Verfahren neben den klassi­schen Papierdruck und das aktuelle Order-Entry. Die Arztpraxis generiert statt des Ausdrucks einen mit den Auftragsdaten gefüllten DIMUS, der dann über einen gesicherten Transportweg an das Labor übertragen wird. Das Leistungsverzeichnis des Labors ist durch Profile in der Arztsoftware nur be­dingt verfügbar.

Das DIMUS-Verfahren ähnelt dem Papierauftragsverfahren und bringt für das Order-Entry kaum Vorteile, zumal das Leistungsverzeichnis des Labors in der Arztpraxis nicht verfügbar gemacht wird. Auch führt der Einsatz des DIMUS im Order-Entry dazu, dass die Auftragsdaten aus dem Order-Entry in den DIMUS übertragen wer­den, um dann im Labor die (dort bereits vorhandenen) Auftragsdaten wieder aus dem DIMUS auszulesen. Das Umschreiben der Auftragsdaten aus dem Order-Entry (Ver­fahren 2) in den DIMUS (Verfahren 3) und dann wieder zurück, schafft unnötige Fehlerquellen („stille Post“). Deshalb sollten die aktuellen Änderungen hinsichtlich digital signierter Dokumente, wie sie die Vertragsparteien der vertragsärztlichen Versorgung in ihren Vorgaben zur eAU und zum eRezept erkennbar werden lassen, genutzt werden, um die Frage der Signatur im Laborüberweisungsverfahren neu zu bewerten.

Betrachtet man die aktuelle Entwicklung der digitalen Vordrucke, dann gibt es eine gewisse Analogie zum elektronischen Rezept. Im Order-Entry-Verfahren wäre das zu signierende Objekt letztlich der LDT-Datensatz, der bereits im Order-Entry-Sys­tem vorliegt, und der Ausdruck des Überweisungsscheins liefert dem Labor eine Art Belegkopie. Unter diesem Blickwinkel ist das Blankformular (Muster 10) mit dem Barcode für die Auftragsnummer und dem PDF417-Barcode für die Auftragsdaten genau das Dokument, das mit einer qualifizierten elektronischen Signatur zum Be­weisdokument des Auftrags gemacht werden kann. Da alle Order-Entry-Verfahren das Muster 10 für den Ausdruck als PDF-Dokument erstellen, kann auch das gefor­derte PDF/A-Format geliefert und entsprechend mit der neuen Infrastruktur in der Arztpraxis bequem signiert werden. Damit wäre dann der Weg für ein papierloses Order-Entry frei.

Bis zum Einsatz der elektronischen Signatur im Laborüberweisungsverfahren sind noch einige Anpassungen zu erledigen, damit die Verfahren auch alltagstauglich für die Arztpraxis und das Labor einsetzbar sind.

Die bisherigen expliziten Signaturkomponenten müssen auf die Signatur mit der in der Arztpraxis vorhandenen Infrastruktur von Konnektor, Kartenleser und Heilbe­rufsausweis des Arztes umgestellt werden. Ob die Komfort-Signatur bei der Labor­überweisung zum Einsatz kommen kann, ist aufgrund des session-orientierten Zugriffs auf den Heilberufsausweis eher unwahrscheinlich. Dann aber muss für das Verfahren der Stapelsignatur ein Fallback geschaffen werden, denn die Signatur der Laboraufträge in der Arztpraxis wird in der Hektik des Alltags leicht vergessen.

Die technischen und organisatorischen Aufgaben sind jedoch im Rahmen der neuen Infrastruktur lösbar. Es bleibt die Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereini­gung, ob im Rahmen der Prüfverfahren das bisherige Blanko-Formular des Muster 10 im Format PDF/A und mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen als Beweisdokument der bisherigen Schriftform gleichwertig angesehen wird. Das BGB stellt beide Formen hinsichtlich ihrer Beweiskraft vor Gericht gleich. Ob die Vertragsparteien der vertragsärztlichen Versorgung diese Sicht teilen? Ein Ja würde das Laborüberweisungsverfahren in überraschend kurzer Zeit und ohne grundlegende infrastrukturelle Änderungen papierlos machen.

Die vorliegende Analyse der Möglichkeiten der digitalen Signatur von Laboraufträ­gen und anderen Dokumenten in der Arztpraxis beruht auf den Zertifizierungs- und Entwicklungsarbeiten der MEDNET Service für Ärzte AG in Köln. Das entspre­chende Signaturmodul steht für den Einsatz bereit. Entsprechende Hinweise finden Sie unter www.mednet.de

Letzte Änderung: 26.10.2021 07:18

^[1] Wikipedia zu FHIR: https://de.wikipedia.org/wiki/Fast_Healthcare_Interoperability_Resources

^[2] Wikipedia: „FHIR gibt eine Alternative zu dokumentenzentrierten Ansätzen …“ (25.10.2021). Tatsächlich besticht FHIR durch die Verbindung der Datenfelder mit Verweisen auf die jeweilige Spezifikation. Im HL7 ist ein Familienname durch die Position in einer Feldabfolge bestimmt. Feld 3 enthält den Familiennamen und Feld 4 den Vornamen. Der BDT stellt dem Feld eine Kennung (Nummer) voran: 3101 leitet einen Familiennamen ein, auf 3102 folgt ein Vorname. Im XML werden die Feldnamen zusätzlich durch Formatzeichen eingerahmt. FHIR erweitert die Feldidentifikation durch Verweise auf Spezifikationen. Wo aber liegt die Grenze? Im Grunde ähnelt der von FHIR eingeschlagene Weg dem aristotelischen Gottesbeweis vom unbewegten Beweger oder der ersten Ursache – einer Spezifikation Null, ohne Inhalt, aber Ursprung aller Spezifikationen.